肝脏外科技术的发展

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  • 时间:2018-11-07 09:23
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[关键词]肝脏内科技巧1历史的步伐??至19世纪的末期,经由过程植物实行研讨,已确立经由过程肝本色切开是可行的,切除肝脏的3/4后,植物仍可活存,而且余肝能够

呐喊再生以到达其本来的体积。CarlLangenbuch(1888)被以为起首实施胜利的肝左叶切除,但Langenbuch的“病人”是一30岁的妇人,因为腹痛而剖腹,他发觉在肝左叶上的一肿块,将其蒂部结扎后,切除重370g的布局,术后以为是因为束腰过紧肝受压迫而至,但手术后产生肝门处血管出血,Langenbuch又为其做了第二次手术,病人终归治愈了。因此,Langenbuch被以为是有倾向地实施肝切除术的第一位内科医生。Lucke(1891)初次讲演从肝左叶切除一肿瘤而Wendel(1911)则切除肝右叶。WilliamWilliamKeen(1899)被以为是第一位行肝切除术的美海内科医生,那时他讲演了3个胜利的手术病例。??现代科学技巧的生长,已允许举行宽泛的肝切除术。昔日的肝内科医生必需是有高明技巧的剖解学家,熟知人体的生理与代谢过程,并有辽阔的现代科学技巧的学问,以求手术能到达优秀的了局。人体的肝脏外表上是浑然的全体,以往一向把镰状韧带作为肝脏的左、右分界,直至1888年Rex经由过程几具哺乳类植物的肝脏腐化标本视察,指出门静脉左、右分支形成肝脏的两叶。1898年Cantlie发觉人的肝摆布叶是对等份,由经由过程胆囊窝至下腔静脉窝的立体离开,以是开初称此线为Rex-Cantlie线。随着对肝脏剖解的初步意识,内科医生便起头举动。1909年VonHaberer结扎肝左动脉切除肝左叶;1911年Wendel在肝门外结扎右肝动脉和右肝管沿Cantlie线切除肝右叶,因而起头了剖解学与内科学的结合而鞭策肝内科生长。随万博网页版在亚洲老虎机娱乐坛上赫赫有名的娱乐城,万博体育买球官网是经过国家许可的正规的网上游戏娱乐平台,京东 网约车游戏是亚洲最大实力超群的动漫娱乐门户网站,万博网页版让网上娱乐平台冲破传统的束缚,带来革新性的新体验。后,Wangensteen(1945)在阻断入肝血流下切除肝右叶;Lortat-Jacob(1952)、Quattlebaum,Pack等均相继在把持肝血流下切除肝右叶。2肝脏的出血与止血??贯串着整个肝脏内科的问题是“出血”与“止血”。肝脏象是一团布满血液的“海绵”,不论你是怎样碰她一下,总会流血,而且流个不止。若干年来,内科医生对此已伤透了脑子,曾试过了不知若干方法来止血,有些方式在以后看起来以至是好笑的。??直至1908年,Pringle在美国的《内科年鉴》杂志(AnnalsofSurgery)上揭晓了一篇文章,名为“肝内伤止血札记”(Notesonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma.),讲演了8例肝内伤病人,4例在手术前已殒命,1例谢绝手术,3例实施了剖腹术,手术时Pringle用他的拇指和手指捏着肝蒂以临时中止出血使伤处能够

呐喊看得清楚,虽然此3例病人皆随后殒命,但Pringle用了3只兔子做实行来证实他的想象是准确的。Pringle的论文揭晓后,很快便失掉了呼应,此一止血方式便成为肝脏内科的冲破,至今仍然经常运用,并被开初称为Pringle手腕(Pringle’smaneuver)。1953年Rafucci经由过程犬的实行,提出了犬能够

呐喊保险地耐受肝门血流阻断15min。这个尺度一向仍然是临床上所采纳的依据,但现实证实临床上常温下肝门阻断时限可达60min,以至多长光阴是极限,仍然不大确定。在50岁月,Child破费了多年的光阴去研讨阻断门静脉和肝动脉的影响问题,他发觉对门静脉阻断的耐受性,差别种属的实行植物间有很大差距,如兔、犬、猫不耐受长光阴阻断门静脉,但猴子却能长光阴保留。Child并讲演2例病人结扎门静脉后其实不不良了局。Child在1954年揭晓对肝脏血循环研讨的专著中指出他在19个猴子(Macacamulattamonkey)的实行中有13个耐受了肝动脉结扎,而且不消抗生素医治。因此这些研讨给Pringle肝门阻断的保险运用打下了理论根蒂根基。??向来现实需求即是理论研讨的最无力的刺激剂,肝内科的生长,内科医生需求对肝脏的外部

暮气剖解有进一步理解。1951年瑞士的Hjortsj[1]初次树立了肝脏管道铸型腐化标本和胆管造影的研讨方式,经过10例的视察提出肝动脉和肝胆管呈节段性散布,并将肝脏分红内、外、后、前、尾共5个段。开初,HealeyandSchroy[2]的进一步研讨亦证实Hjortsj的发觉,在肝内门静脉的散布亦相反,并依照通常的剖解学命名原则提出肝脏的分段命名零碎。Couinaud再从肝静脉的散布,提出肝脏的功能性分段[3]。剖解学研讨了局证实肝脏是一分段性器官,每肝段都有它的独自管道零碎,能够

呐喊作为一个内科切除单元。肝脏剖解学的研讨,反曩昔亦促进了肝内科的生长。海内,上海第二军医大学吴孟超等在50岁月时亦举行肝脏的剖解学研讨。??50岁月中期时,GoldsmithandWoodburne[4]强调肝叶切除术应严正遵照肝脏外部

暮气的剖解,因此提出规则性肝叶切除术的观点(regularhepaticlobectomy)。50岁月前期,QuattlebaumandQuattlebaum[5]强调宽泛肝切除手术的身分,包孕:充足显现、入肝血管结扎、齐全游离肝脏、钝器离散肝本色。这些处置观点至今仍然很有首要性。??不论你怎样熟习肝脏剖解,但切开肝脏时总要出血,怎样淘汰失血,切肝时不要碰伤大血管,这是人们的共鸣。Quattlebaums主张用钝器以断肝,但此观点亦已见于晚期的肝内科。各类以钝性断肝保留肝内次要血管的方式都曾用过,如曾有保举用指甲,TongThatTung(越南河内)在把持肝血流下钝性断肝,Oglivie用血管钳夹,Quattlebaum用手术刀柄,林天助(中国台湾)用手指捏碎肝布局,亦是如今所用的指捏法(fingerfracturetechnique)[6]。近10多年来亦涌现用来淘汰血管出血的专门断肝器械,如用得最广的“超声刀”(CUSA),别的,尚有“水刀”[7]、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝断面上出血的止血者则有高频电凝、红外线凝结止血器、氩气束、“激光刀”、等离子刀、微波止血器、各类外形的肝钳、肝止血带等器械和对象;药物方面则有如可吸收止血纤维、纤维卵白原、凝血酶原、胶原卵白、大分子聚合物成品等,真堪称“洋洋洒洒”,这些新的止血方式的涌现,总是陪伴肝脏内科的生长,而在这方面生长尚未有穷期。??Une[8]比拟了“水刀”(WaterJetDisector)与“超声刀”(CavitronUltrasonicSurgicalDisector,CUSA)在统共68例病人肝切除术中运用的优缺点,以为在切肝时的失血量、手术光阴上,二者不较着差别,然而觉得“水刀”因将布局屑冲掉,故能失掉更清楚的手术野,在有肝硬化的病人中,切肝亦较容易,且其利益是设备较廉价较易维护和运用保险,故以为“水刀”可作为“超声刀”的庖代用品。液体是用生理盐水。但香港中文大学刘永怡教学在讨论中以为“水刀”虽有使手术野更清楚的作用,但低压水柱喷溅所形成的微粒可净化手术室环境和要挟工作人员,因为肝癌病人多有乙型或丙型肝炎病毒感染,别的,曾有过用“水刀”切肝时产生空气栓塞的讲演。Rau[9]希望淘汰切肝时的失血,将生理盐水改成为高渗盐水,以增强其导电性能,并在水枪上安装高频电流,能够

呐喊随时启动凝结止血效应,不需求调换器械以节流光阴。3肝耐受缺血时限??在肝门阻断下手术能够

呐喊不出血,但肝血流阻断能连续多久???董家鸿[10]用大鼠做实行,防止门静脉阻断的血流淤滞,证实大鼠能够

呐喊保险阻断90min,那末在临床上呢?大批的临床理论证实肝门阻断光阴在15-20min以内是保险的,然而对宽泛的和庞杂的肝切除手术,这保险限度内的光阴不免太短,以是屡次的20min阻断距离5-10min的开放血流,从临床理论上亦证实是无效的。Elias[11]在112例肝癌肝切除术病人中,有20例的累积阻断光阴超过90min(均匀109min),而每次连续阻断不超过20min,其中2例为中肝叶切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷsegments)的庞杂手术,有2例的阻断光阴超过140min。了局20例无手术后30d内殒命,手术后的肝功能转变亦未见有显著差距。Elias以为屡次的阻遏肝门阻断可用于肝本色不正常(常是已肝动脉栓塞化疗后)、中肝叶切除有广大的肝断面者,以淘汰手术中失血量。??分次阻断入肝血流虽然是保险的,但在每次规复血流时,仍不免增加失血量。毕竟人体肝脏能耐受多长的缺血光阴呢?以往的15min时限只是从狗的实行材料引伸曩昔的,如Child所提出,差别种属植物之耐受阻断光阴大有差别。一些文献报导肝门阻断(portaltriadclamping,PTC)或肝血管隔离(hepaticvascularexclusion,HVE)的保险时限能够

呐喊到达60min。4肝血流阻断中的全肝血管隔离??Heaney(1966)起首提出全肝血管隔离(totalhepaticvascularexclusion)下实施肝切除术的观点[12]。手术时钳夹肝门、肝上、肝下下腔静脉,并同时阻断腹主动脉。Huguet1978年曾运用此方式,病人当中包孕有肝硬化肝癌切除,但手术殒命率较高,达28%(产生在肝硬化病人)。Bismuth[13](1989)将此方式用于51例病人,总手术殒命率下降至20%,均匀肝血流阻断光阴不超过50min(46.5min),并以为不需求阻断腹主动脉、不要用于肝硬化的病人。肝脏的低温灌注贯注贯注贯注贯注贯注(Fortner,1974首倡)也是不需求的,因为手术过程中体温会天然下降,有时反而降得太低,以是Huguet在手术时运用电热毯以调控体温。尔后全肝血管隔离切肝的方式运用日多。??Huguet(1992)指出肝切除术虽然现已宽泛运用,然而,当伟大肿瘤位于肝脏地方部或靠近下腔静脉及肝静脉时,普通不宜用惯例方式切除或手术的风险性很大。惯例手术的次要风险是也许撕破肝后下腔静脉或肝静脉产生大批失血及空气栓塞。肝血管隔离可防此并发症。肝血管隔离的要点是的确把持下腔静脉的腹膜后分支。Emre[14](1992)用全肝血管隔离下肝切除医治16例肝脏伟大肿瘤的病人,肿瘤的均匀直径为10.7cm,了局有2例殒命,强调血管隔离务必齐全,在肝门部的浩瀚细小侧支血管若未齐全阻断仍会使切肝时有大批出血,以至失血量比未阻断者更大,因此采纳宽的无创血管钳来阻断肝十二指肠韧带更为无效。??Huguet[15,16]的方式是手术病人在仰卧位,运用电热毯以防止体温过低,双侧长的肋缘下暗语,沿中线向上伸延至剑突下,若肿瘤体积很大,显现肝上下腔静脉难题者,则以结合右边第7或8肋间暗语较为适合,充足游离肝脏的各韧带和粘着是此手术的首要步调。阻断肝十二指肠韧带时,应留意有无异位左肝动脉(来自胃左动脉);肝下下腔静脉在高位阻断,应在右肾上腺静脉汇入下腔静脉以上立体;肝上上腔静脉离散清楚,绕过一吊带,当有伟大的肿瘤时,显现肝后下腔静脉侧壁往往是难题的所在,因此右胸腹结合切开对此很有帮忙。在下腔静脉上、下方钳夹的两把止血钳最关首要,要求两把钳尖要对拢以将下腔静脉血流隔离。切肝前不需做肝门部剖解,然而为了淘汰阻断光阴,咱们和海内一些均主张先剖解肝门,把阻断放在最后步调[17,18]。Huguet在53例肝切除术病人采纳连续阻断的方式,比拟阻断光阴超过1h15例与阻断在1h如下者,未见长光阴阻断敌手术后殒命率和并发症率、肝功能转变之间有何较着影响,因此提出肝缺血耐受光阴有无极限?Hannoun[19](1993)对34例宽泛肝切除术病人手术中一次连续阻断肝血流60min以上的回想性分析,其中,15例同时阻断肝上和肝下下腔静脉,术中留意防止低体温,了局一次连续阻断光阴均匀为73.6min,阻断光阴最长的1例达127min,因为手术难题的关连,术中病人体温均匀为35℃,术后肝功能不全与阻断的光阴无较着关连,全组无1例手术后30d内殒命。因此Hannoun得出的论断是在无肝硬化的病人,一次连续阻断光阴能够

呐喊到90min;然而,若估计阻断光阴要到120min时,则建议UW(UniversityofWisconsin)肝保留液低温灌注贯注贯注贯注贯注贯注。5体外肝切除术??随着肝移植技巧的成熟和体外肾脏手术的启发,德国汉诺威的Pichlmayr[20]于1988年时起头第一例采纳Fortner[21]的肝脏冷却灌注贯注贯注贯注贯注贯注体外肝切除术,欲以能够

呐喊到达更彻底的肿瘤切除和在一些病人罢黜肝移植术,至1990年时已做了11例手术。那时髦是初步报导,对此手术的意思尚难评说,不外在该讲演内已显现所有的黄疸患者(共4例)皆不好了局,属于手术失败,而肝脏肿瘤(肝转移癌)的后果则要好些。冷却灌注贯注贯注贯注贯注贯注下体外肝切除术的技巧上要求比原位肝切除术更为庞杂,以是能够

呐喊用体内切除方式完成手术者,普通均不挑选体外切除。??因为体外肝切除和本身肝再植的庞杂技巧与费时,法国的Sauvanet[22](1994)提出简化的离体肝内科技巧。此手术的要点是不堵截肝门管道布局、门静脉内拔出导管低温灌注贯注贯注贯注贯注贯注、门静脉-下腔静脉血体外转流、肝上下腔静脉离散至心包处以利再吻合,堵截肝上下腔静脉和肝下下腔静脉,当将两头下腔静脉堵截后,肝脏便能够

呐喊移出体外(唯一门管布局相连),有利于切除普通方式难以切除的肿瘤。做了5例收到较好后果。进一步简化手术,但倾向在于解决侵入肝静脉和肝后下腔静脉的肿瘤切除,Hannoun提出的离体在位(Ex-situIn-vivo)的肝切除术。海内董家鸿[23](1996)用全肝血液转流及冷却灌注贯注贯注贯注贯注贯注下半离体肝脏切除术医治侵及下腔静脉及肝右静脉的肝细胞癌,病人有轻度肝硬化,手术后曾有一过性的肝功能不全。6肝硬化时的肝血流阻断??肝硬化时的长光阴肝血管隔离及肝冷却灌注贯注贯注贯注贯注贯注均能减轻肝细胞侵害招致不良的了局,以至在阻塞性黄疸的病人,了局一样令人绝望,因此较着的肝硬化和阻塞性黄疸均被以为是长光阴肝门阻断的忌讳。大批的临床现实已证实,肝门阻断限在15-20min内时,敌手术病人的规复其实不较着影响,而更长光阴的阻断和阻断的限度问题,则尚未解决。东方的原发性肝癌常合并肝硬化,我国85%的原发性肝癌合并肝硬化,且多是肝炎后性肝硬化,全肝有较着普遍性毁伤,伴有较着的肝纤维化和有时部分性肝萎缩,门静脉低压和代偿性肝动脉血流增加,手术断肝时出血远较正常肝布局多。以是解决肝硬化时的肝血流阻断术在我国更有不凡意思。??肝脏的血管隔离术无疑能淘汰肝硬化非规则性肝切除术的出血和手术后并发症,以后此手术多是在微波凝结止血下实施,奏效较好,但有时因肿瘤较小而临近首要血管、胆管者,还得需求手术离散切除。日本Nagasue[24](1985)比拟3组肝段或亚肝段切除病人:不阻断(17例)、Pringle阻断(19例)、肝流入流出道阻断(11例)的了局,后者是在Pringle阻断以外,再切开肝镰状韧带和冠状韧带,离散出手术一侧的肝静脉别离加以阻断而不是阻断下腔静脉,阻断光阴最长47min,了局第三组的出血量比前两组较着淘汰,无手术殒命,并发症率也较着下降。然而,离散肝静脉和别离阻断肝静脉亦不是轻而易举的,故尚得不到宽泛采纳。??淘汰Pringle血流阻断影响的规模,亦是针对肝硬化切除术提出的办法。日本Makuuchi[25](1987)提醒肝硬化肝切除术时半肝血管阻断的保险性,此方式在海内亦失掉华西医科大学郑光琪、严律南等和咱们宽泛的运用,如许能够

呐喊罢黜对侧肝布局禁受缺血性侵害。半肝血管阻断的方式亦简单易行[26-28]。因为门管零碎在肝内走行是被包裹在Glisson纤维鞘内,各个肝段形成一独立的肝段胆管血管蒂或称门管三联(portaltriad),不外这个三联管道(特别是CouinaudⅦ、Ⅷ肝段)其实不容易在肝门内发觉,亦即是不容易从肝门部的纤维鞘外的肝外剖解时发觉。然而,若采纳肝内的道路(intrahepaticapproach)时,则能够

呐喊较为容易地从纤维鞘外离散出各肝段的血管胆管蒂而别离加以把持,此方式称为肝内纤维鞘外径路(intrahepaticextrafacialapproach),或称为肝内后径路(posteriorintrahepaticapproach)[29],它在高位胆管狭隘修复和肝门部胆管癌手术经常被运用。手术方式是切开右尾状突与肝本色间之肝包膜和肝门上缘之肝包膜,沿肝门板的深面钝性(经常运用手指离散)离散时,便能够

呐喊在纤维鞘外分出第二级肝胆管的血管胆管蒂而别离置以吊带或钳夹阻断。然而,日本Gotoh[30]比拟挑选性肝门阻断(n=13)和肝门肝叶阻断(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手术时的反映,了局后者较前者在手术光阴和失血量上均有较着淘汰,以为肝段肝蒂阻断因其手术庞杂,未见有较着的利益。??在低温下能够

呐喊延伸肝细胞的缺氧耐受光阴。肝硬化时若附加降温处置,有也许增强肝细胞对缺氧的耐受。Yamanaka[31]在50例肝硬化肝细胞癌肝右叶肝段切除时,比拟常温下肝叶血管阻断和肝叶血管阻断附加冰屑部分降温的了局,在两组间其实不较着差别,虽然降温组的阻断光阴较着较长;Yamanaka并以为在部分降温下肝叶血管阻断光阴可延伸至60-90min。对预计血流阻断光阴达30min或更多者,应以用肝叶阻断辅以部分降温较为适合。7肝切除的技巧生长??肝脏内科现实上是内科手术与肝脏剖解的结合,当内科医生理解肝脏的剖解布局后,肝内科手术便迅速生长,在50-60岁月间,肝叶切除术已尺度化,该时多是奉行规则性肝叶切除术(regularhepaticlobectomy),即是在肝门部起首处置入肝和离肝的血管,而后切除肝本色。此方式已载于普通教材,虽然此间亦有某些间的技巧上批改。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年Pack的规则性肝叶切除奠基了肝内科的根蒂根基,欧美国家的肝肿瘤多为转移性,无肝硬化,以是一向沿这道路生长,因此Schwartz[32]在1984年揭晓了肝右叶切除术;Starzl[33](1980)揭晓的扩展肝右叶切除术或称为右三段切除术(righthepatictrisegmentectomy)仍为以后所经常运用的方式;然而,在肝左叶扩展切除术方面,Starzl[34]所揭晓的左三段切除术(lefthepatictrisegmentectomy)手术方式,仍嫌不敷完满,手术的失血量和术后并发症率均较高,仍然有待改进之处。扩展肝左叶切除术时技巧上的最大难点是在离散肝本色时应严正依循右肝裂(righthepaticfissure)的立体,而此肝裂在肝脏的表面上又很不较着,它是Ⅴ、Ⅷ肝段与Ⅵ、Ⅶ肝段间的分界面,因此若手术有偏离时,便有也许毁伤肝右静脉,特别是右后段肝管而产生十分难题的局面。Huguet[35](1994)用肝血管隔离方式举行肝左叶扩展切除术,在肝血管隔离下,能够

呐喊在无血的情形下沿肝右静脉向远端离散,手术停止时,能够

呐喊清楚地看到肝右静脉走行在肝断面上。Huguet8例病人的血管隔离光阴为58-85min,均匀70min,无手术后30d内殒命,但1例死于术后第40d,1例术后17d时因出血和肝昏迷实施急症肝移植,另1例留下胆外瘘。因此,肝左叶扩展切除术至以后仍是做得很少的手术而且有很高的并发症率,若运用“超声刀”离散肝本色,有也许淘汰手术中的血管和胆管毁伤。对肝左叶扩展切除术(左三段切除术)的技巧问题仍然有待完满。??我国事肝癌的“大国”,患者浩瀚,以是肝脏内科一向甚为生动。50岁月时期,以广州王成恩教学和北京曾宪九教学为代表已积累50多例的肝癌规则性肝叶切除术的教训,但手术殒命率较高,那时总结出来的教训是:(1)肝癌合并肝硬化时肝切除量应<50%;(2)宽泛肝切除术应极稳重;(3)肝功能衰竭是手术殒命的次要原因;(4)远期医治后果似与肝切除量不成比例;(5)肝硬化病人应作较守旧的肝切除。50-60岁月时期,吴孟超教学[36,37]致力于肝脏剖解学的研讨并生长了肝门阻断下肝切除手术,迄至昔日,积累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在那时的“三年得胜癌症”的召唤下,汤钊猷教学[38]运用甲胎卵白的晚期肝癌诊断,提出“量体裁衣”式的肝切除,使肝癌内科医治有了冲破,并生长成为我国以至亚洲的肝癌内科医治模式。??肝脏的止血问题解决后,肝脏手术就像是剖解在临床上的归纳,很多年来手术技巧上的转变不是很大,直至肝内科医生们留意到了肝脏的尾状叶。因为剖解位置关连,肝尾状叶肿瘤切除术一向仍然是肝内科的“禁区”。以往已实施的肝尾状叶切除多是连同肝左叶、肝右叶或肝门部胆管的附加性手术,以是尚未有定型的独自的肝尾状叶切除术(isolatedhepaticcaudatelabectomy)。比方Elias[39]的212例肝脏恶性肿瘤切除术中,只有1例为独自的尾状叶切除。其实,尾状叶的良性及恶性肿瘤其实不太常见。??Yammamoto[40](1992)讲演1例尾状叶肿瘤经由过程离散左、右肝接壤的前径路(anteriorapproach)法切除;随后,Yamamoto[41]讲演5例独自尾状叶切除术,4例为肝细胞癌,1例结肠癌转移,术后皆保留4年以上,手术方式是采纳离开肝正中裂的前径路,手术时将右肝游离,堵截下腔静脉前之肝短静脉,离散出肝右静脉;再游离肝左外叶,堵截静脉韧带与肝左静脉的衔接,将尾状叶从下腔静脉离散,离散出肝左及肝中静脉,并绕以阻断带。在阻断肝门下,经由过程肝中静脉的左方断肝,将腔静脉旁(paracaval)部分的尾状叶从肝门板离开,堵截尾状叶之门脉分支直至肝中静脉前方,再从右边离散尾状突与肝脏的附着而切除整个尾状叶肿瘤。Yamamoto以为前经路独自肝尾叶切除术虽然其实不是那末经常运用,但在有肝硬化时仍然能够

呐喊斟酌作为一治愈性的手术。海内彭淑牖用前径路切除6例尾状叶肿瘤。Colona[42](1993)用左侧道路切除2例肝转移和1例结节样增生;Lerut用后径路(posteriorapproach)切除1例尾状叶肿瘤但不很胜利,因出血需用纱布填塞。黄志强[43]采纳左-右-左结合径路(left-right-leftcombinedapproach)切除3例原发尾状叶肿瘤。Bartlett[44]和其同事讲演4例独自尾状叶切除是经由过程前径路和双侧径路实行,论文中之一Blumgart亦意识到由双侧径路依照肝叶切除术的原则切除尾状叶是可行的而不必需经过肝本色。现实已证实独自的尾状叶切除已再不是肝内科的“禁区”[45],不外,亦有提出独自尾状叶切除在医治原发性肝癌上是否平正。Nagasue[46]讲演6例原发于尾状叶肝癌独自尾叶切除术的远期后果,确定其疗效不逊于其余部位的原发性肝癌切除。因此,独自尾状叶切除医治尾叶的原发性和继发性肿瘤是可行的而且是平正的,特别是当合并有肝硬化时。参考文献[1]HjortsjCH.Thetopographyoftheintrahepaticductsystem[J].ActaAnat(Basel),1951,11:599-615[2]HealeyJEJr,SchroyPC.Anatomyofthebiliaryducts,analysisoftheprevailingpatternofbranchingsandthemajorvariationsofthebiliaryducts[J].ArchSurg,1953,66:599-616[3]BismuthH.Surgicalanatomyandanatomicalsurgery[J].WorldJSurg,1982,6:3-9[4]GoldsmithNA,WoodburneRT.Thesurgicalanatomypretainingtoliverresection[J].SurgGynecolObstet,1957,105:310-318[5]QuattlebaumJK.Massiveresectionoftheliver[J].AnnSurg,1953,137:787-796[6]McCluskyDA,SkandalakisLJ,ColbornGL,etal.Hepaticsurgeryandhepaticsurgicalanatomy:historicalpartnersinprogress[J].WorldJSurg,1997,21:330-342[7]PerssonBG,JeppssonB,TranbergKG,etal.Transectionoftheliverwithawaterjet[J].SurgGynecolObstet,1989,168:267-268[8]UneY,UchinoJ,SatoN,etal.Clinicalcomparisonofwaterjetdissectorandultrasonicsurgicalaspiratorinhepaticresection[J].AsianJSurg,1998,21:219-222[9]RauHG,ButtlerER,BarettonG,etal.Jet-cuttingsupportedbyhighfrequencycurrent:newtechniqueforhepaticsurgery[J].WorldJSurg,1997,21:254-260[10]董家鸿,何效东,李昆,等.大鼠门静脉转流下耐受入肝血流阻断的保险时限[J].消化内科,2002,1:20-24[11]EliasD,DesruennesE,LasserP.Prolongedintermittentclampingoftheportaltriadduringhepatectomy[J].BrJSurg,1991,73:42-44[12]HeaneyJP,StantonWK,HalbertDS,etal.Animprovedtechniqueforvascularisolationoftheliver:experimentalstudyandcasereports[J].AnnSurg,1966,163:237-241[13]BismuthH,CastaingD,GardenJ.Majorhepaticresectionundertotalvascularexclusion[J].AnnSurg,1989,210:13-19[14]EmreS,SchwartzME,KatzE,etal.Liverresectionundertotalvascularisolation[J].AmSurg,1992,217:11-19[15]HuguetC,ChiecoPA,GavelliA,etal.Techniqueofhepaticvascularexclusionforextensiveliverresection[J].AmJSurg,1992,163:602-604[16]HuguetC,GavelliA,ChiecoPA,etal.Liverischemiaforhepaticresection:whereisthelimit?[J]Surgery,1992,111:251-259[17]王成友,张宗耀,耿小平.无血切肝术五十二例讲演[J].中国适用内科杂志,1996,16:612-613[18]韩明,吕新生.常温下长光阴阻断肝脏血供在非肝硬变肝切除手术中的运用[J].中华内科杂志,1992,30:329-331[19]HannounL,BorieD,DelvaE,etal.Liverresectionwithnormothermicischaemiaexceedingonehour[J].BrJSurg,1993,80:1181-1165[20]PichlmayrR,GrosseH,GubernatisG,etal.Techniqueandpreliminaryresultsofextracorporealliversurgery(benchprocedure)andofsurgeryontheinsituperfusedliver[J].BrJSurg,1990,77:21-26[21]FortnerJG,ShiuMH,KinneDW,etal.Majorhepaticresectionsusingvascularisolationandhypothermicperfusion[J].AnnSurg,1974,180:644-652[22]SauvanetA,DoussetB,BelghitiJ.Asimplifiedtechniqueofexsituhepaticsurgicaltreatment[J].JAmCollSurg,1994,178:79-82[23]董家鸿,蔡景修,王曙光,等.全肝血液转流及冷却灌注贯注贯注贯注贯注贯注下半离体肝脏切除术医治肝门区肿瘤(附1例讲演)[J].中国适用内科杂志,1996,16:469-471[24]NagasueN,YukayaH,OgawaY,etal.Segmentalandsubsegmentalresectionofthecirrhoticliverunderhepaticinflowandoutflowocclusion[J].BritJSurg,1985,72:565-568[25]MakuuchiM,MoriT,GunvenP,etal.Safetyofhemihepaticvascularocclsionduringresectionoftheliver[J].SurgGynecolObstet,1987,164:155-158[26]王秉成.常温下病侧血流挑选性阻断实施肝切除术医治肝癌23例领会[J].腹部内科,1989,2:162-164[27]郑光琪.肝门区域血管阻断切除肝脏肿瘤63例讲演[J].普外临床,1993,8:245-248[28]严律南,袁朝新,张肇达,等.运用半肝血流阻断行肝叶切除术29例讲演[J].中华内科杂志,1994,32:35[29]LaunoisB.Hepatectomy:theposteriorintrahepaticapproach[J].BrJSurg,1997,84:291-292[30]GotohM,MondenM,SakonM,etal.Hilarlobarvascularocclusionforhepaticresection[J].JAmCollSurg,1994,178:6-10[31]YamanakaN,FurukawaK,TanakaT,etal.Topicalcooling-assistedhepaticsegmentectomyforcirrhoticliverwithhepatocellularcarcinoma[J].JAmCollSurg,1997,184:290-295[32]SchwartzSL.Righthepaticlobectomy[J].AmJSurg,1984,148:668-673[33]StarzlTE,KoepLJ,WeilⅢR,etal.Righttrisegmentectomyforhepaticneoplasm[J].SurgGynecolObstet,1980,150:208-213[34]StarzlTE,IwatsukiS,ShawBW,etal.Lefthepatictrisegmentectomy[J].SurgGynecolObstet,1982,155:21-27[35]HuguetC,StipaF,GavelliA.Extendedlefthepatectomywithvascularexclusion[J].JAmCollSurg,1994,178:288-292[36]第二军医大学肝病研讨小组.我国正常人肝内剖解的视察[J].中华内科杂志,1962,10:97-103[37]吴孟超.原发性肝癌内科医治的探讨[J].中华内科杂志,1964,12:309-312[38]汤钊猷,余业勤,周信达,等.1450例原发性肝癌的内科医治[J].中华内科杂志,1992,30:325-328[39]EliasD,LasserPH,DesruennesE,etal.SurgicalapproachtosegmentⅠformalignanttumorsoftheliver[J].SurgGynecolObstet,1992,175:17-24[40]YamamotoJ,TakayamaT,KosugeT,etal.Anisolatedcaudatelobectomybythetranshepaticapproachofhepatocellularcarcinomaincirrhoticliver[J].Surgery,1992,111:699-702[41]YamamotoJ,Kosugent,ShimadaK,etal.Anteriortranshepaticapproachforisolatedresectionofthecaudatelobeoftheliver[J].WorldJSurg,1999,23:97-101[42]ColonnaJOD,ShakedAgerlabertHA,etal.Resectionofthecaudatelobethrough“bloodygultch”[J].SurgGynecolObstet,1993,176:401-402[43]黄志强.肝脏内科手术学[M].北京:人民军医出版社,1996.227-246[44]BartlettD,FongY,BlumgartLH.Completeresectionofthecaudatelobeoftheliver:techniqueandresults[J].BritJSur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